こちらのお問合せフォームは、すでに当院を受診された方を対象としておりますが、ワクチンの在庫確認など、ご利用前の確認などにもご利用いただけます。診察が必要なものについてはお答えできませんのでご了承ください。
※診療時間内30分前までは、当日もしくは翌診療日が返信の目安になっています。入力項目は全て必須となります。
お名前
ふりがな
生年月日 元号選択 昭和 平成 令和 西暦 明治 大正 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
電話番号
E-mail
お問い合わせ内容